Prävention, Gesundheitsförderung und gemeinwesenorientierte Seniorenarbeit
Christian Carls, Forum Seniorenarbeit, Diakonisches Werk Rheinland
„Ich bin nicht mehr da im nächsten Jahr, wenn Harrys Rhododendren wiederkommen. Sie haben mich bisher am Leben gehalten Harry, das ist die Wahrheit, Sie haben mich am Leben gehalten“ (Updike, 2006, 231).
Inhalt
Prävention und Gesundheitsförderung
Gemeinwesenorientierte Seniorenarbeit und Gesundheitsförderung
„Unter Prävention versteht man die Verhütung von Krankheiten durch Ausschaltung von Krankheitsursachen, durch Früherkennung und Frühbehandlung oder durch die Vermeidung des Fortschreitens einer bestehenden Krankheit“ (Seibt, 2003, 179). Ein Beispiel sind Präventionsmaßnahmen gegen Rückenbeschwerden. Dazu gehören ‘Rückenschulen’ genauso wie die ‘rückenfreundliche’ Gestaltung des Arbeitsplatzes. An diesem Beispiel lassen sich auch gleich die Grenzen präventiver Maßnahmen aufzeigen – mehr dazu weiter unten.
Anzumerken ist, dass die Begriffe Prävention und Gesundheitsförderung sehr unterschiedlich und zum Teil sogar synonym verwendet werden. In der neueren Literatur zur ‘Prävention’ wird zunehmend eine systemische Perspektive eingenommen und die einseitige Fixierung auf Krankheiten und Risikofaktoren überwunden.
Die Fokussierung auf ‘Krankheiten’ begrenzt die klassische Präventionsperspektive – und beinhaltet problematische Verführungen. Die Orientierung an der spezifischen Logik kurativer Medizin legt eine beschränkte Betrachtungsweise nahe, die der Sozialmediziner Klaus Hurrelmann so beschreibt: „Jede Krankheit besitzt eine spezifische Ursache“ (Hurrelmann, 2000, 85).
Allerdings: Dieses Bild bestimmt „das Krankheitsverständnis nicht nur vieler in der Medizin Tätiger, sondern auch vieler Laien“ (Franzkowiak, 2003, 138). Ein Beispiel: ein Magengeschwür hat in dieser Denktradition eine ‚klare Ursache’ (z.B. „Infektion mit Helicobacter pylori“) oder gar eine ‚wirkliche Ursache’ („zuviel Ärger“) und zumindest in letzterem Fall sicher auch einen Verursacher oder eine Verursacherin.
Dieser ‘landläufigen’ Sichtweise stehen modernere Krankheitsmodelle gegenüber, in denen eine Erkrankung als Resultat einer komplexen Konstellation vielfältiger Umstände gesehen wird, deren Zusammentreffen erst eine Krankheit zum Ausbruch bringen kann.
„Das Risikofaktorenmodell ist derzeit das wichtigste Erklärungsmodell und die einflussreichste Interventionsgrundlage in der Prävention und Gesundheitserziehung“ (Franzkowiak, 2003b, 195).
Risikofaktoren sind Umstände, die im Zusammenhang mit dem Auftreten einer Krankheit besonders häufig beobachtbar sind. In der Regel wird dabei ein kausaler Zusammenhang unterstellt (‘Rauchen als Risikofaktor für Lungenkrebs’). Solche Kausalitäten bleiben aber letztlich immer hypothetisch: Aus den statistischen Daten allein, die der Beschreibung von Risikofaktoren zugrunde liegen, lässt sich ein kausaler Zusammenhang nicht nachweisen, allenfalls eine gewisse Plausibilität herstellen. Im Falle des Rauchens ist ein kausaler Zusammenhang plausibel und wenig umstritten. Da ‚Risikofaktoren’ komplex mit anderen Umständen verknüpft sind, ist die Unterstellung eines kausalen Zusammenhangs aber häufig fragwürdig und eine davon abgeleitete Interventionsmaßnahme möglicherweise unsinnig.
Ein einfaches Beispiel, das typische Probleme bei der Identifikation von Risikofaktoren illustriert: Viele Studien zeigen, dass Menschen, die mit ihrer normalen Nahrung besonders wenig Vitamin C zu sich nehmen, ein erhöhtes Risiko für zahlreiche Erkrankungen haben. Daraus wurde von einigen Forscherinnen und Forschern geschlossen, dass eine geringe Vitamin C – Einnahme ein eigenständiger Risikofaktor für diese Erkrankungen sei (Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, ...). Von manchen Gesundheits-Expertinnen und Experten wurde auf dieser Grundlage sogar eine gezielte Einnahme von Vitamin C als ‚Nahrungsergänzung’ empfohlen.
Das Problem: Eine Vitamin C – reiche Ernährung enthält nicht nur Vitamin C. Sie ist verbunden mit dem Verzehr spezifischer Nahrungsmittel und sogar mit Lebensstilen und Schichtzugehörigkeit. Diskutiert wurden/werden in diesem Zusammenhang u.a. folgende Erwägungen: Vielleicht ist nicht das ‚Vitamin C’ selbst wichtig für die Vermeidung dieser Krankheiten, sondern nur ein gemeinsames Merkmal ‚gesunder’ Obst- und Gemüsearten, die andere wichtige Stoffe enthalten; vielleicht ist hohe Einnahme von Vitamin C auch nur ein Hinweis auf den begrenzten Verzehr schädlicherer Nahrungsmittel, die neben vielen anderen Gemeinsamkeiten die Eigenschaft teilen, wenig Vitamin C zu enthalten; vielleicht ist die Einnahme von viel Vitamin C auch nur ein häufiges Merkmal in den Ernährungsgewohnheiten von Menschen mit ansonsten günstigen Lebensstilen bzw. Lebensumständen, die sich in Studien nicht vollständig kontrollieren lassen und auch nicht in jedem Land gleich sein müssen; und vielleicht spielt das Vitamin C ja doch eine wichtige eigenständige Rolle (ausführlich zu diesen Fragen und die Diskussion darüber: Linus Pauling Institute; Collins/Pinch, 2005; siehe Linkhinweise in der Literaturliste; zur Methodendiskussion in der Ernährungsforschung insgesamt: Heggie u.a., 2003).
Zweites Beispiel, das Probleme bei der Identifikation von ‘Risikofaktoren’ illustriert: Hoher Fernsehkonsum wird immer wieder als Risikofaktor für Depressionen ins Spiel gebracht, weil Fernsehkonsum und Depressionen in einigen Studien statistisch positiv korellieren. Fernsehkonsum ist allerdings auch mit vielen anderen Umständen der Lebenssituation verbunden. Mangelnde Mobilität ist ein Beispiel. Daneben gibt es wahrscheinlich viele weitere verknüpfte Faktoren, die sich in Studien kaum umfassend erheben und berücksichtigen lassen.
Da das Krankheitsspektrum zwischen den sozialen Schichten sehr stark variiert, ist gerade dieser Faktor bei der Interpretation von ‚Risikofaktoren’ besonders zu berücksichtigen – was nicht immer geschieht und auch nicht immer hinreichend möglich ist. Auch Ernährungsstile hängen mit der Schichtzugehörigkeit zusammen (z.B. in USA oder Kanada: Drewnowski / Shultz, 2001; Payette/Shatenstein, 2005).
Angemessener als der suggestive Begriff ‚Risikofaktor’ wäre in vielen Fällen eher der Begriff ‚Risikomerkmal’ (oder ‚Risikoindikator’), der keinen kausalen Zusammenhang suggeriert. Diese Erwägungen sind bedeutsam, wenn sich Interventionsmaßnahmen auf ‚Risikofaktoren’ beziehen, da die Ausschaltung von ‚Risikomerkmalen’ nicht zu einer tatsächlichen Senkung des Risikos führen muß.
„Es sind nun einmal die niederen sozialen Schichten (und verstärkt die Landbewohner), die – obwohl es für sie kein Kostenproblem ist – den Gang zum Zahnarzt scheuen, die bestimmte Hygiene-Maßnahmen nicht beachten, die sich weniger sportlicher Betätigung und körperlichem Training zuwenden. Auch hier sind es wieder besonders die Frauengruppen, die von angebotenen Vorsorgeuntersuchungen keinen Gebrauch machen und dazu neigen, es mit der Tabletteneinnahme nicht so genau zu nehmen und auch die vorgeschriebene Diät nicht einhalten.“ (Lehr, 1987, 308)
Ein weiteres Problem klassischer Präventionsstrategien ist, dass die Aufmerksamkeit auf die Vermeidung einer bestimmten Krankheit oder einer Gruppe von Erkrankungen fokussiert wird und die Auswirkungen auf das Gesamtspektrum an Erkrankungen oder gar auf ‘Gesundheit’ unbeachtet bleiben. Dies hängt in Studien oft zusammen mit dem Wunsch, Effekte messen zu können: Die Orientierung auf eine begrenzte Gruppe von Erkrankungen erleichtert dies.
Möglich bleibt weiterhin, dass Präventionsmaßnahmen auch in Bezug auf die fokussierte Erkrankung nicht die gewünschten Effekte bringen. Ein Beispiel sind Unterweisungen zur Vermeidung von Rückenerkrankungen, die unflexibles ‘rückengerechtes’ Verhalten einimpfen und in vielen Fällen offenbar selbst für den Rücken eher Schaden anrichten:
„Rückenschulen sind oft schädlich: Viele wollen etwas gegen die Qualen im Kreuz tun und suchen deshalb eine Rückenschule auf - aber die schadet nach einer neuen Studie oft mehr als sie nutzt.“ (Spiegel-Online, 22.Mai 2005).
„Die Wirksamkeit von Rückenschulen als Primärpräventionsmaßnahme und im Rahmen der Versorgung von akuten Rückenschmerzen (< 3 Monate Dauer) läßt sich anhand kontrollierter Studien nicht belegen. Die Ergebnisse kontrollierter Studien bei chronischen Beschwerden sind widersprüchlich.“ (Ergebnis einer Übersicht über Studien zum Nutzen von Rückenschulen, Lühmann/Kohlmann/Raspe, 1999, S. 347; modernerer Ansatz zur Gesundheitsförderung für PC-Nutzerinnen und PC-Nutzer: SOL-Projekt, 2004 u. 2005, Linkhinweise unten).
Ein wichtigeres Problem: Verhaltensprävention, die sich an ‚Krankheiten’, deren ‚Ursachen’ und ‚Risikofaktoren’ orientiert, verbleibt in den Grenzen traditioneller medizinischer Sichtweisen und Handlungsmöglichkeiten. Dazu gehören entsprechende Zuständigkeitszuschreibungen und eine an die Autorität des Arztes angelehnte „autoritative Gesundheitserziehung“:
„Die Konzepte der Gesundheitserziehung in den 1970er Jahren waren in ihrer programmatischen didaktischen Ausrichtung an die ‚Erziehungsbedürftigkeit’ eines Menschen orientiert... Ziel war die Vermeidung von gesundheitsgefährdendem Verhalten, insbesondere von schlechter Körperpflege, Fehlernährung, Bewegungsmangel, mangelnder Verarbeitung von psychischer Überforderung, Konsum von Zigaretten oder anderen psychoaktiven Substanzen und riskantem Verkehrsverhalten.
Die Gesundheitserziehung sollte im Idealfall wissenschaftliche Erkenntnisse vermitteln und deshalb auch maßgeblich von medizinischen Fachberufen durchgeführt werden, weil sie die besten Kenntnisse über Krankheiten und ihre Folgen haben. Diese Tradition der Gesundheitserziehung kann wegen ihrer Orientierung an der unbefragten Autorität von wissenschaftlichen Erkenntnissen als ‚autoritativ’ bezeichnet werden.“ (Hurrelmann, 103)
Der Begriff ‘Verhältnisprävention’ bezeichnet Maßnahmen, die auf die „Erhaltung, Schaffung oder Wiederherstellung gesundheitsdienlicher Verhältnisse in der natürlichen der Arbeits- und sozialen Umwelt“ abzielen (Niehoff, 140). Dabei bildet „der strukturelle Schutz vor Krankheitsrisiken den ‚harten Kern’ aller präventiven Bemühungen“ (Trojan, S. 51).
Wegen der begrenzten Reichweite verhaltenspräventiver Maßnahmen sollten Präventionsmaßnahmen Versuche der Änderung individuellen Verhaltens (Information, Erziehung) mit Maßnahmen zur Veränderung krankmachender Lebensumstände miteinander verknüpfen (vgl. Naegele, 2004, 8). Diese geweitete Perspektive birgt die Chance, dass die Ebene von Interventionsmaßnahmen nicht durch voreilige Zuschreibung von Verantwortung moralisch-normativ bestimmt wird, sondern pragmatisch: Auf welcher Ebene läßt sich die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eine Erkrankung am einfachsten begrenzen. Ein Beispiel ist die Kombination von Verkehrssicherheitstraining mit strukturellen Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit im Verkehr (z.B. ‘Auto-Licht anschalten’ auch bei Tagfahrten / Rundum-Rot bei Ampelschaltungen, Tempo 30 etc.).
Auch in der ‚Verhältnisprävention’ sind unerwünschte Effekte nicht ausgeschlossen, wenn wissenschaftliche Ergebnisse allzu leichtfertig in Vorgaben übertragen werden. Ein Beispiel sind (überholte) Richtlinien zur ‘richtigen’ Gestaltung von Bildschirmarbeitsplätzen: „Nach konventioneller Ansicht wird der Bildschirm so positioniert, daß sich bei aufrechter Sitzposition die oberste Bildschirmzeile etwas unterhalb der Augenhöhe befindet.“ (Fricke, 1999) Wer sich in Büros, aber zum Beispiel auch in manchen Senioren-Internetcafés, umschaut, wird immer wieder die hochgestellten Bildschirme entdecken, die zu einer ‚rückengerechten’, geraden Sitzhaltung anhalten sollen. Grundlage waren – gegen alle Intuition - scheinbar wissenschaftlich untermauerte ergonomische Regeln, die Wolfgang Fricke so kritisiert:
„So war es schon seit eh und je ein Problem die richtige Höhe des Bildschirms exakt zu finden ... Und nicht zuletzt ist da noch der gesunde Menschenverstand, der sich schon lange darüber hätte wundern sollen, warum wir eigentlich beim konzentrierten Schauen auf kürzere Distanzen (sprich: beim Lesen) fast automatisch den Blick deutlich nach unten richten, keinesfalls aber unseren Lesestoff so halten, wie es bei der Position des Bildschirms angeblich ergonomisch sein soll“ (Fricke, 1999).
Hier werden Probleme der Prävention noch einmal sehr deutlich: die Monitorposition soll Rückenkrankheiten vermeiden helfen – führt aber nach neuerer Auffassung wahrscheinlich eher zu Ermüdungserscheinungen und Augenproblemen (Reiner, 1997).
Ignoriert werden kann auch nicht, dass Erkrankungs- und Sterbewahrscheinlichkeiten sehr stark mit sozialer Schicht und Arbeitsbedingungen verknüpft sind, die mit herkömmlichen Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung wenig berührt werden. Chronische Erkrankungen im Alter haben ihre Ursache vermutlich sehr häufig in jahrzehntelanger Fehlbeanspruchung – und schlechte Arbeitsbedingungen dürften dabei eine große Rolle spielen. Präventionsstrategien, die sich an ältere Menschen richten, können nützlich sein, kommen aber zum Teil zu spät. Einer betrieblichen Gesundheitsförderung, die Spätschäden konsequenter berücksichtigt, wird denn auch in der neueren Literatur zur Gesundheitsförderung für ältere Menschen ein immer höherer Stellenwert beigemessen (Kruse, 2003, 41f, Naegele, 2004, 4ff).
Zur Bedeutung sozialer Ungleichheit weist Gerhard Naegele auf eine Studie der Hannoveraner Sozialmediziner Ulla Walter und Friedrich Wilhelm Schwarz von 2002 hin, derzufolge bei den „55- bis 64jährigen Personen mit niedrigem sozio-ökonomischen Status dieselbe Zahl an krankheitsbedingten Einschränkungen vorliegt wie in den obersten sozialen Gruppen jenseits von 75 Jahren“ (Naegele, 2004, 6). Das Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich wertete ca. 77000 Todesfälle von Männern im Alter von 35 bis 74 Jahre in den Jahren 1979 bis 1983 aus. Strassenbauer, Betonbauer und Betonleger haben ein Sterberisiko, das 2,4 mal höher ist als das von Ärzten und Geistlichen. In einer sehr anspruchsvollen, prospektiven (=vorausschauenden) Studie aus Großbritannien wird deutlich, was eine erhöhte Sterblichkeit um 50% bedeutet: von einer Gruppe 35 bis 64jähriger, die über 21 Jahre beobachtet wurde, lebten in der Gruppe mit der niedrigsten Sozialschicht und Herkunft nach den 21 Jahren noch 23 Prozent - im Vergleich zu 81 Prozent in der Gruppe mit der höchsten Sozialschicht und Herkunft (Smith u.a., 1997, 547ff).
Mit Blick auf den in der Literatur zur Altenarbeit verbreitete Freude über die ‚gewonnenen Jahre’ lohnt es sich, die Unterschiede in der Lebenserwartung in Abhängigkeit von der Lebenslage mit der Zahl dieser ‚gewonnenen Jahre’ zu vergleichen.
Im 19. Jahrhundert lebten Männer, die das 65. Lebensjahr erreicht haben, im Durchschnitt noch fast zehn weitere Jahre (‚fernere’ oder ‚weitere’ Lebenserwartung). Heute leben 65jährige Männer im Durchschnitt noch gut 16 Jahre, im Durchschnitt über sechs Jahre länger als im 19. Jahrhundert (zu Daten vgl. Imhof, 1994 u. 1996 und Statistisches Bundesamt, 2006, mit Daten für 1871/1881 und 2002/2004).
Frührentnern – die meisten davon Arbeiter – verbleiben im Alter von 65 Jahren im Durchschnitt noch etwa weitere 12 Jahre (Zahlen für 1996/98; Kruse, 2000; Rehfeld, 2006), 4 Jahre weniger als der Durchschnitt. Rentnern mit höheren Einkommen bleiben in dieser Altersgruppe nach einer neueren Studie zwei Jahre mehr als dem Durchschnitt (bezogen auf Rentner aus der gesetzlichen Rentenversicherung: Gaudecker, 2005; vgl. auch Müller, 1996, und die Hinweise im Fünften Bericht zur Lage der älteren Generation in Deutschland, 2006, 152).
Daten zur Lebenserwartung sind mit vielen Missverständnissen verbunden. So findet sich in der Literatur bisweilen die Ansicht, dass Alter ein neues Phänomen sei, weil ‘früher’ die Menschen im Allgemeinen bereits mit 40 Jahren starben. Nun starben aber wenig Menschen gerade in diesem Alter. Nach Daten für 1871/1881 betrug die Lebenserwartung für Männer etwa 35 Jahre (Frauen 38) - berechnet für die Lebenserwartung eines gerade geborenen Jungen oder Mädchen. Ist ein Junge erst einmal fünf Jahre alt geworden, betrug seine Lebenserwartung bezogen auf die Gesamtlebenszeit bereits 54 Jahre, d.h. eine ‚weitere Lebenserwartung’ von 49 Jahren. Fünfjährige Mädchen hatten noch 51 Jahre vor sich. Die damals hohen Risiken, im frühesten Kindesalter zu sterben, hatten sie ja bereits hinter sich. Im Alter von 35 Jahre betrug die weitere Lebenserwartung eines Mannes 28 Jahre (also eine durchschnittliche Lebenszeit von 63 Jahren). Eine 35 jährige Frau wurde im Durchschnitt 65 Jahre alt.
Diese Daten sind der schichtübergreifende Mittelwert. Vieles spricht für die Annahme, dass ein 65jähriger Mann aus der Bürgerschicht im 19. Jahrhundert im Durchschnitt mehr weitere Lebensjahre vor sich hatte als ein 65jähriger ungelernter Arbeiter im heutigen Deutschland.
In Abgrenzung zu krankheitsfixierten Gesundheitsbegriffen findet sich in der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation von 1948 eine sehr weitgehende Beschreibung von Gesundheit. Gesundheit ist danach „der Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheit und Gebrechen“ (World Health Organisation, Präambel zur WHO Verfassung, 1948).
Dieser Definition wurde manchmal vorgehalten, utopisch zu sein (z.B. Wipplinger/Amann, 1998, 36f). Die hintergründige Botschaft der WHO-Definition ist aber beachtenswert. Gerade die Unerreichbarkeit der Utopie ‘vollständigen Wohlbefindens’ erleichtert nämlich den Zugang zu einem modernen Verständnis von Gesundheit, in dem Gesundheit nicht als statischer Zustand betrachtet wird, sondern als eine „lebensgeschichtlich und alltäglich immer wieder neu herzustellende ‚Balance’“ (Hurrelmann/Franzkowiak, 2003, 53).
In einer Analyse neuerer Leitvorstellungen zu Gesundheit aus verschiedenen Disziplinen hat Klaus Hurrelmann eine neuere Definition von Gesundheit entwickelt, die für alle „konsensfähig sein dürfte“ (Hurrelmann, 2000, 94):
„Gesundheit ist das Stadium des Gleichgewichtes von Risikofaktoren und Schutzfaktoren, das eintritt, wenn einem Menschen eine Bewältigung sowohl der inneren ... als auch äußeren ... Anforderungen gelingt. Gesundheit ist ein Stadium, das einem Menschen Wohlbefinden und Lebensfreude vermittelt“.
Im Vergleich zu krankheitsfixierten Zugängen finden sich hier für die Gesundheitsförderung wichtige zusätzliche Elemente:
- Schutzfaktoren: Der Blick wird hier auf Ressourcen gerichtet, die die Gesundheit von Menschen stärken und schützen. Dazu gehört eine stärkende ‚Grundausstattung’, mit der den Anforderungen begegnet werden kann – ein gutes ökologisches Umfeld, gute Wohnbedingungen, Bildungsmöglichkeiten, gute Arbeitsbedingungen und soziale Einbindung (vgl. Hurrelmann/Franzkowiak, 2003, 54).
- Lebensfreude: ein positiver Begriff, der eine einseitige Fixierung auf Erkrankungen und Krankheitsgefahren und die Angst davor überwindet (z.B. ‘Freude an Bewegung’ statt ‘Sturzprophylaxe’).
- Bewältigung innerer und äußerer Anforderungen: hier geht es um die Beeinflussbarkeit der eigenen Lebenslage in einem undogmatischen Leitbild, das die Fähigkeit zur bewussten und erfolgreichen Veränderung der äußeren Situation genauso umfaßt wie Fähigkeit zur Anpassung an Gegebenes. Beide Fähigkeiten dürfen nicht vorausgesetzt werden – sondern bedürfen der ‘Befähigung’. Mehr dazu im nächsten Abschnitt zur Gesundheitsförderung.
Ein Problem der modernen weiten Definitionen zu Gesundheit ist, dass sie selten durchgängig zur Anwendung kommen. Häufig begegnet einem in der Literatur eine moderne, ‘ganzheitliche’ Definition von Gesundheit, um zwei oder drei Seiten später eine ganz andere, viel engere Verwendungsweise des Begriffs anzutreffen. Diese Vagheit durchbricht den Anschein klarer Begrifflichkeit, der mit den Definitionen geweckt wird - muss deswegen aber kein Nachteil sein. Gerade bei einem so vielschichtigen Konstrukt wie ‘Gesundheit’ wird es sinnvoll bleiben, die Bedeutung des Begriffs in Abhängigkeit vom Kontext zu variieren bzw. die Bedeutung immer wieder neu aus dem Kontext zu erschließen, in dem der Begriff verwendet wird.
Das Interesse an Faktoren der Gesundheit (statt nur an Krankheiten) findet allerdings einen sehr konkreten Niederschlag in der ‘Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit’ (ICF), die 2001 von der Weltgesundheitsorganisation vorgelegt wurde und seit 2005 in deutscher Übersetzung vorliegt und ein ressourcenorientiertes Gegenstück zur Internationalen Klassifikation der Krankheiten darstellt (siehe Linkhinweise im Abschnitt Literatur).
Der Katalog ist sehr differenziert. Im Schlüssel ‘a2502’ geht es zum Beispiel um die Fähigkeit, eine Unterhaltung zu gestalten und zu steuern als Aspekt von ‚Gesundheit’. Dazu gehört ‘eine Unterhaltung in mündlicher, schriftlicher oder anderer Form mit einer Person in geeigneter Weise zu unterbrechen und ihr neue Anstöße zu geben“ (ICF, Schlüssel ‘a2502’).
Gesundheitsförderung „zielt auf einen Prozeß, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen. Um ein umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden zu erlangen, ist es notwendig, daß sowohl einzelne als auch Gruppen ihre Bedürfnisse befriedigen, ihre Wünsche und Hoffnungen wahrnehmen und verwirklichen sowie ihre Umwelt meistern bzw. verändern können. In diesem Sinne ist die Gesundheit als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel. (WHO, Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung, 1986).“"Von der Nahrung ist unsere Gesundheit ebenfalls sehr abhängig, und zwar nicht nur von ihrer Qualität, sondern auch von ihrer Quantität. ... Schon ein blosses Uebermass eines sonst unschuldigen Getränkes schafft dem Organismus z.B. eine ganz nutzlose Arbeit, nur um dasselbe durch vermehrte Thätigkeit des Herzens und der Nieren wieder fortzuschaffen" (von Pettenkofer, 1876, 34f).
Gesundheitsförderung ist nach diesem Verständnis ein komplexer Ansatz, der Maßnahmen zur Verbesserung gesundheitsrelevanter Lebensweisen genauso umfaßt wie die Verbesserung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen. Im Zentrum steht eine ressourcenorientierte Perspektive: „Kennzeichnend für das Konzept Gesundheitsförderung ist deshalb auch die salutogenetische Fragestellung, wie und wo Gesundheit hergestellt wird. Die Perspektive führt zur Identifikation von Ressourcen und Potenzialen und ermöglicht deren gezielten Stärkung.“ (Kaba-Schönstein, 2003, 73).
„Glaubst Du an Reinkarnation?“ Frage ich. -„Vielleicht.“ „Als was würdest Du gerne wiederkommen?“ - „Wenn ich die Wahl hätte: eine Gazelle.“ „Eine Gazelle?“ -„Ja. So graziös. So flink.“ ... Morrie lächelt mich an. -„Findest Du das seltsam?“
Ich betrachte seinen eingeschrumpften Körper, die lose Kleidung, die in Socken eingehüllten Füße, die steif auf Schaumstoffkissen ruhen ... Ich stelle mir eine Gazelle vor, die durch die Wüste läuft. „Nein, sage ich. Ich glaube, das ist überhaupt nicht seltsam.“ (Albom, 2002, 125).
Was erhält unsere Gesundheit auch bei Belastungen? Was stellt unsere Gesundheit immer wieder her? Kurz: Was macht uns gesund? Diese Fragen sind der Kern eines Ansatzes, der als ‘Salutogenese’ (=Gesundheitsentstehung) bezeichnet wird. Der Begriff ist eine Wortschöpfung des amerikanischen Medizinsoziologen Aaron Antonovsky. Er beinhaltet eine Abgrenzung gegen den etablierteren Begriff der ‘Pathogenese’ (=Krankheitsentstehung).
Das Konzept der ‚Salutogenese’ wurde in den USA 1979 veröffentlicht, erste übersetzte Ausgaben erschienen in Deutschland 1997 und 1998. Der Begriff ist inzwischen zum Symbol für einen ‘Paradigmenwechsel’ in der Prävention geworden, wie er sich auch im Begriff der ‘Gesundheitsförderung’ (statt Krankheitsverhütung) ausdrückt (Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung, 2001, 9).
Diese Ressourcen sind Voraussetzung für eine Grundhaltung, in der die Umwelt als verstehbar, bewältigbar und bedeutsam erlebt wird. Antonovsky bezeichnet diese Grundhaltung als ‘sense of coherence’, in der deutschen Literatur mit ‘Kohärenzgefühl’ oder ‘Kohärenzempfinden’ übersetzt. Das ‘Kohärenzgefühl’ gilt als Ausdruck von Gesundheit - und ist zugleich ihre Voraussetzung. Fürs erste reicht nach meinem ‘Gefühl’ auch schon die Übersetzung mit dem Begriff ‘Zuversicht’ oder ‘Optimismus’.
Nach dem Modell der Salutogenese hängt das ‘Kohärenzgefühl’ (die Zuversicht, der Optimismus) nicht nur von den realen Möglichkeiten ab, sondern wird als ein ‘Grundgefühl’ in der Kindheit und Jugend wesentlich geprägt (siehe dazu auch Sack, 2004, 8f). Später entscheiden vor allem Ressourcen in der äußeren Umwelt über das ‘Gefühl’, die eigene Lebenssituation beeinflussen und Krisen meistern zu können.
Diese Perspektive ist bedeutsam, weil sie die Sinnhaftigkeit von verbreiteten Appellen zu einer optimistischen Denkweise als Baustein einer gesunden Lebensweise in Frage stellt. Das Kohärenzgefühl (die Zuversicht, der Optimismus) erscheint in dieser Perspektive zwar auch als eine ‚Persönlichkeitseigenschaft’, ist aber gerade deshalb eben nicht durch Aufforderung oder persönlichen Vorsatz beliebig zu verändern – sondern eher durch eine Umwelt, die interessante Anforderungen, Einflussmöglichkeiten und Unterstützung bietet.
Empowerment bedeutet in wörtlicher Übersetzung ‘Stärken’ oder ‘Macht geben’. Empowerment ist „Umverteilung von Macht im Kleinen“ (Stark, 2003, 28). Sie zielt darauf ab, dass „Menschen die Fähigkeit entwickeln und verbessern, ihre soziale Lebenswelt und ihr Leben selbst zu gestalten und sich nicht gestalten zu lassen“ (ebd.). In der sozialen Arbeit steht Empowerment für einen Paradigmenwechsel. Nicht die Probleme und Defizite von ‚Zielgruppen’ und Einzelnen stehen im Blickpunkt, sondern ihre (Selbsthilfe-)Fähigkeiten, Potentiale und Ressourcen (Herriger, 2002). Empowerment-Konzepte sind – auch ohne Empowerment als Begriff – vielfach in den Arbeitsprinzipien gemeinwesenorientierter (Senioren)Arbeit wiederzufinden (s.u.). Empowerment ist zugleich ein Ansatz, der sich nahtlos an moderne Konzepte der Gesundheitsförderung andocken läßt bzw. von diesen übernommen wurde.
Gemeinwesenorientierte Seniorenarbeit und Gesundheitsförderung
Was bringt Menschen dazu, auf sich zu achten – um den vagen Begriff ‘Gesundheit’ einmal zu vermeiden. Der Antrieb, meine Wohnung intakt zu halten, kommt, wenn Gäste kommen. Der Wunsch nach Beweglichkeit entsteht, wenn ich weiß, wohin ich gehen möchte. Ein schöner Körper gewinnt Bedeutung, wenn sich jemand dafür interessiert. Geistige Wachheit bringt Freude, wenn auch andere sie bemerken und bestätigen. Und wenn ich auf mich achte, achte ich auch ohne Unterweisung schon darauf, zu trinken (wenn es denn ausreichend zu trinken gibt).„Willst Du mit anderen ein Boot bauen, treib niemanden an, Holz zu beschaffen, verteil keine Arbeit, geb keine Anweisungen. Helf ihnen nur die Sehnsucht nach der Weite des endlosen Meeres zu entdecken“ (Antoine de Saint-Exupéry zugeschrieben).
Seniorenarbeit kann dazu beitragen, solche Wünsche wachzuhalten, den Kontakt zu elementaren Bedürfnissen zu stärken und ihre Verfolgung zu ermöglichen. In diesem Sinne ist ‘Seniorenarbeit’ immer auch Gesundheitsförderung. Dies gilt umso mehr für die moderne, ‘gemeinwesenorientierte’ Seniorenarbeit als eine an dem persönlichen Umfeld orientierte soziale Arbeit. Bereits klassische Themen sind hier die Förderung von Selbsthilfe, Partizipation, sozialen Netzen und bürgerschaftlichem Engagement. Methoden sind die Qualifizierung, Beratung, Öffentlichkeitsarbeit, die Moderation von Gruppen und die nachhaltige Förderung (und Bewahrung) aller weiteren Ressourcen, die nun einmal Voraussetzung für Partizipation, Selbsthilfe und Netzwerkbildung sind (zum Beispiel Treffpunkte im Quartier, Materialien, Internetzugänge usw.).
Vor diesem Hintergrund lässt sich genauso sagen: Prävention und Gesundheitsförderung haben sich den Leitvorstellungen gemeinwesenorientierter Seniorenarbeit immer weiter angenähert.
Was dies in der Praxis bedeutet, soll an kurzen plakativen Beispielen illustriert werden:
Vorbei: Die Anleitung zu gesunder Lebensweise im Vortrags- oder Erziehungsformat, die – mangels Dialog und Kenntnis der Lebenswelt der Zuhörerinnen und Zuhörer - die Aneignung durch Zuhörerinnen und Zuhörer nicht unterstützt...
Moderner: Ältere, die ihre Lebensweise unter dem Aspekt der Gesundheit gemeinsam reflektieren und sich weiteres Wissen gezielt abholen.
Vorbei: Vortrag zu gesunder Ernährung im Seniorentreff, wo ansonsten das selbstorganisierte Thematisieren von ‘Krankheit’ tabu ist („über Krankheit wird hier nicht geredet“)....
Moderner: Ein Seniorentreff, wo der Vortrag erste Anstöße bietet für Gespräch untereinander – und wo die Befassung mit dem Thema kein geduldiges Zuhören ist, sondern selbst schon Kontakt und Lebendigkeit schafft.
Vorbei: Ein Vortrag zur Verkehrssicherheit in der Tradition klassischer ‘Verkehrserziehung’ ...
Moderner: Seniorinnen und Senioren, die sich selbst als Experten zur Verkehrssituation betrachten. Gruppen, die sich mit dem Verkehr in ihrem Stadtteil befassen, andere Expertinnen und Experten zum Dialog einladen, Verbesserungsmöglichkeiten auf allen Ebenen diskutieren (individuell, Verkehrsführung, ÖPNV, Begleitdienste etc) – und dabei selbst schon ihre Lebenslage verbesssern, weil sie an dem Projekt und am Kontakt untereinander Spaß haben.
Vorbei: Ein Gehirnjogging, das als Prophylaxe gegen Demenz beworben wird...
Moderner: Ein Angebot, das die aktive Beteiligung aller Teilnehmenden herausfordert, mit Freude und Lebendigkeit wahrgenommen wird und Fähigkeiten ganzheitlich und mühelos fördert.
Das große Potential der Ansätze und Erfahrungen aus der gemeinwesenorientierten Seniorenarbeit für moderne Gesundheitsförderung läßt sich an den Beispielen Biografiearbeit und Netzwerkarbeit illustrieren.
Biografiearbeit als etablierter Teil moderner Seniorenarbeit eröffnet Menschen einen neuen Zugang zum Sinn von Handlungsmustern – der nicht immer leicht in der Gegenwart, häufig aber in der Vergangenheit zu finden ist. So mag der Griff zur Zigarette in der Gegenwart ‘sinnlos’ erscheinen, ein biografischer Rückblick aber das Rauchen als sinnvolle Anpassung an Anforderungen etwa in der Jugendclique erscheinen lassen. Traditionelle Gesundheitserziehung, die solche Sinnzusammenhänge nicht reflektiert, bleibt häufig unwirksam (Hurrelmann, 105). Die Reflexion über biografische Konstellationen, in denen Handlungsmuster erfolgreiche Strategien darstellten und die damit verbundene Akzeptanz auch von ‘Fehlverhalten’ bietet dagegen einen bewährten Schlüssel für bewusste Veränderung. In der Biografiearbeit wird in diesem Zusammenhang von der Verschränkung reflexiver und transformativer (=verändernder) Komponenten gesprochen (Kricheldorff, 2005). Es liegt auf der Hand, dass dieser Ansatz für viele gesundheitsrelevante Verhaltensweisen nutzbar gemacht werden kann: „So hat jeder Mensch seine persönliche Eß- und Ernährungsgeschichte, seine spezifischen Bewegungskonfigurationen, seine unverwechselbare Krankengeschichte vor dem Hintergrund seiner Lebenslage entwickelt. Sie vereinen sich zu einer Lebensgeschichte und bilden sozusagen den Bezugsrahmen für gesundheitsförderliche Bemühungen“ (Homfeldt/Schulz, 1997, 130).
Hinweis: Biografiearbeit war ein Themenschwerpunkt im Forum Seniorenarbeit im August 2005.
www.forum-seniorenarbeit.de/output/La1/_/_/tx/tx|373.1429.1/_/_.html
‘Netzwerkarbeit’ mit Älteren ist eine neuere Angebotsform in der Seniorenarbeit und einer der modernsten Ansätze zur Förderung sozialer Netze. Multikulturelle und generationenübergreifende Kontakte finden dabei zum Teil gezielte Berücksichtigung (vgl. Nell, 2006; Carls/Wagner, 2006). Individuelle soziale Netze sind der wichtigste Rahmen, in dem Freude und Lebendigkeit entstehen können und über den Ressourcen und Wissen zugänglich werden. Selbst ‘Wissen’ zu ‘Gesundheitsfragen’ wird vorrangig in Familie und sozialen Netzen erworben, weitergegeben und so umgedeutet, dass eine Übertragung in individuelle Lebensverhältnisse und Lebensstile glücken kann. Dies passt zu modernen Konzepten der Gesundheitsförderung: Der Deutsche Präventionspreis 2005 wurde u.a. an die Kölner Seniorennetzwerke verliehen.
Dazu passt auch der Appell der Weltgesundheitsorganisation, ‘Gesundheit als einen wesentlichen Bestandteil des alltäglichen Lebens zu verstehen und nicht als vorrangiges Lebensziel’. ‚Gesundes Leben’ drückt sich danach nicht in Verzicht, beschwerlichen Bemühungen und genauer Befolgung fremder Ratschläge mit ungewisser Belohnung aus. Gesundes Leben ist danach ein Leben, das keines weiteren Zweckes bedarf.
Hinweis: Moderne Ansätze der Netzwerkarbeit waren der Themenschwerpunkt im Forum Seniorenarbeit im Juli 2006.
www.forum-seniorenarbeit.de/output/La1/1.100/_/tx/tx|373.1705.1/_/_.html#31
Albom, Mitch (2002): Dienstags bei Morrie. Die Lehre eines Lebens. 15. Auflage.
Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2001): Was erhält Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese – Diskussionsstand und Stellenwert. Autoren: Jürgen Bengel / Regine Strittmatter / Hildegard Willmann.
Carls, Christian / Heike Wagner (2006): Die Kölner Seniorennetzwerke. Forum Seniorenarbeit, Juli 2006: http://www.forum-seniorenarbeit.de/output/La1/1.100/_/tx/tx|373.1733.1/_/_.html
Collins, Harry / Trevor Pinch (2005): Dr Golem: how to think about medicine. Kapitel zur Debatte um Vitamin C unter www.press.uchicago.edu/Misc/Chicago/113663.html
Collatz, Jürgen (1997): Multikulturalität und Gesundheit. In: Hans Günther Homfeld / Bettina Hünersdorf: Soziale Arbeit und Gesundheit. S. 91 – 126.
Drewnowski, A. / J.M. Shultz (2001): Impact of aging on eating behaviors, food choices, nutrition, and health status. The Journal of Nutrition, Health and Aging, 5(2):75ff. Kurzfassung verfügbar über die Datenbank ‚PubMed’: www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed
Franzkowiak, Peter (2003): Krankheit. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.): Leitbegriffe der Gesundheitsförderung. 4., erw. Auflage, S. 138 – 141.
Franzkowiak, Peter (2003b): Risikofaktoren. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.): Leitbegriffe der Gesundheitsförderung. 4., erw. Auflage, S. 195 – 198.
Fricke, Wolfgang (1999): Bildschirm versenken? www.sozialnetz-hessen.de
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Kontakt
Christian Carls
Forum Seniorenarbeit NRW
c/o Diakonisches Werk Rheinland
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